Signes d'alarma per a la detecció de nens amb TEA

 SIGNES D’ALARMA PER A LA DETECCIÓ DE NENS AMB TEA

Els trastorns de l’espectre autista (TEA) engloben, segons el manual DSM-IV: el trastorn autista, el trastorn de Rett, el trastorn desintegratiu infantil, el trastorn d’Asperger i el trastorn generalitzat del desenvolupament (TGD) no especificat.

Des de l’orientació psicoanalítica es contemplen les manifestacions simptomàtiques, però també la forma en que el subjecte es constitueix respecte de l’altre i desenvolupa el seu procés de vinculació, es a dir, es té en compte la fenomenologia i l’estructura.

No es coneixen les causes però hi ha un gran nombre de factors (relacionals, genètics, ambientals, neuroquímics) que incideixen en la etiologia del TEA. La idea de continu implica diferents graus d’afectació, el que fa important contemplar cada cas a l’hora de realitzar un pronòstic. 

En aquest sentit hi ha acord respecte a que una intervenció primerenca que englobi al nen, la família i l’entorn millora de forma notable l’evolució i el pronòstic.

Es tracta d’un trastorn greu tant per la seva cronicitat com pel grau d’afectació, que incideix en el procés d’humanització, d’estructuració com a persona, i per tant afecta a diferents àrees del desenvolupament: la vinculació amb l’altre, el llenguatge, la interacció amb els objectes de l’entorn, la constitució del propi cos i el nivell cognitiu.

Trets generals:

• Les posicions autístiques són maneres de resoldre les vivències d’intensa angoixa i pors que provoca la relació amb l’altre, constituint una forma d’evitació del dany que temen que aquesta relació els produeixi. Es tracta d’una angoixa arcaica sense connectar a una representació.

• La mirada no pot ser viscuda com algo que permet crear un espai de seguretat entre ell i l’altre i per tant pot ser viscuda de forma persecutòria. Això dona lloc a una vigilància i reducció de la interacció amb l’entorn que porten a conductes d’inhibició, al·lucinatòries o delirants per defensar-se del seu malestar. Es tracta de defenses inconscients del subjecte per protegir-se de l’angoixa.

• La relació amb l’altre pot estar absent o ser de tipus simbiòtic, amb una dependència extrema.

• La manca d’encontre amb l’altre ocasiona alteracions en el procés d’adquisició del llenguatge, amb dificultats per utilitzar-lo com a eina per representar el mon, els altres i la pròpia persona. Hi ha una dificultat per representar-se l’absència i simbolitzar la pèrdua.

• No s’ha produït la identificació primordial articulada sobre la veu com objecte de vinculació amb l’altre, i així el llenguatge es viscut com a objecte sonor i no com eina per a la comunicació. 

• La dificultat per accedir a la funció simbòlica del llenguatge ocasiona una manca de regulació de les seves imatges i sensacions. L’angoixa sense connectar a cap representació dona lloc a l’excitació corporal, amb alteracions psicomotrius com estereotípies, inhibició, excitació, i d’altres funcions com l’alimentació o el control d’esfínters.

• Dificultats pel reconeixement del seu propi cos com a símbol de certa unitat subjectiva i de la construcció de la identitat corporal del jo. La imatge d’ell mateix no és consistent i el subjecte pot sentir la fragmentació o l’acció involuntària del propi cos.

• La percepció del mon és caòtica i els altres semblen imprevisibles i inquietants, per això es refugia en el seu mon de seguretat, organitzat per les seves pròpies regles, on es tanca en la seva soledat. Hi ha una ruptura de límits entre l’imaginari i el real.

• El dèficit en la simbolització ocasiona dificultats per evolucionar en el camp dels aprenentatges escolars i socials, donant lloc a un pensament rígid i concret, amb dificultats d’abstracció i d’imaginació que pot anar acompanyat d’un dèficit a nivell cognitiu.

• La relació amb els objectes de l’entorn es basa en la recerca d’un objecte familiar, seguritzant, que li serveixi de barrera de protecció davant el mon exterior i com a regulador de l’angoixa. Aquest objecte li pot procurar una estimulació sensorial o be ajudar-lo a connectar amb la realitat social, com és el cas dels centres d’interès particulars.

Signes d’alarma:

Seguint les fites evolutives fonamentals del desenvolupament emocional i cognitiu del nen, diferenciarem 5 etapes en la detecció.

1. Del naixement fins els 3 mesos.

Desenvolupament normal: és la època d’adquisició del control de la mirada, el control cefàlic, el somriure, els sons guturals i les conductes que anticipen als cuidadors.

Signes d’alerta:

• Dificultats d’adaptació al ser agafat a coll: hipotonia (el nen es mostra molt passiu al ser agafat i és la mare qui fa l’ajust) o hipertonia (rebutja activament el contacte corporal amb inquietud, rigidesa i arqueig).
• Poca activitat i demanda: irritabilitat i dificultat per tranquil·litzar-se i regular els seus estats. Dona la impressió de que els apropaments del cuidador intensifiquen la irritabilitat.
• Contacte ocular empobrit: absència o evitació de la mirada. No s’ha adquirit de forma estable una mirada penetrant acord amb una ressonància afectiva amb el cuidador.
• Manca de somriure social.
• Dificultats amb la son i l’alimentació.

1. Al voltant dels 6 mesos.

Desenvolupament normal: el nadó controla el seu ambient i interactua amb ell. Té capacitat per calmar-se i per captar l’atenció de les figures parentals. Comença una nova etapa de diferenciació entre el nen i la seva mare, així com de desplaçament de l’atenció envers altres persones i objectes. El nen mostra intencionalitat i s’inicia la comunicació.

Signes d’alerta:

• Crits monòtons i sense intencionalitat comunicativa o significativa.
• Absència de conductes imitatives de sons, gestos o expressions.
• Absència de comunicació i de vocalitzacions interactives.
• Manca de respostes d’orientació (sembla un nen sord).
• Absència de conductes d’anticipació davant l’apropament del cuidador.
• Absència de manifestacions d’angoixa davant els estranys al voltant dels 8 mesos.
• Dificultats en l’acceptació d’aliments i amb els canvis de gust i textures.
• Manca del desenvolupament de la implicació emocional conjunta: està absent la mirada, el somriure, la rialla, el moviment de braços i cames en els primers jocs d’interacció, així com altres gestos que transmeten una sensació de plaer i implicació afectiva i el desenvolupament progressiu d’interès i curiositat envers el cuidador.

1. Al voltant de l’any.

Desenvolupament normal: el nen continua el seu procés de diferenciació i es comença a relacionar d’una altra manera amb les persones i objectes. L’adquisició de la marxa i el llenguatge són fonamentals pel desenvolupament del seu procés d’autonomia.

Signes d’alerta:

• Aparició de conductes estereotipades: balanceig, aleteig de mans, repetició d’un so o moviment, fascinació per un estímul concret.
• Exploració d’objectes limitada i repetitiva, amb sobreestimulació sensorial (tàctil, oral, visual sonora) quan els utilitza.
• Absència d’intencionalitat interactiva i reciprocitat tant per iniciar el contacte com per respondre als senyals de l’altre.
• Absència de gestos comunicatius apropiats (com dir adéu amb la mà).
• Absència de llenguatge oral, i si apareix el nen no en fa un ús funcional.
• L’adquisició de la marxa es pot acompanyar per un comportament motriu caracteritzat per inquietud extrema i impulsivitat molt difícil de regular externament.

És possible que els nens que presenten autisme en el període dels 0-18 mesos presentin un desenvolupament evolutiu més o menys normal i les diferencies passin desapercebudes, ja que generalment el retard en el llenguatge expressiu es el que posa en alerta.

1. De l’any i mig als 3 anys.

Desenvolupament normal: aquest període es caracteritza per un progressiu desenvolupament cognitiu i de la simbolització, amb l’aparició del llenguatge expressiu i el joc, que permeten el progrés en la individuació. El nen aprèn a tolerar la separació i la frustració. Comença a manifestar interès pels iguals i es promou la socialització.

Signes d’alerta:

• Absència a partir dels 18 mesos de la capacitat per utilitzar representacions mentals, mitjançant el llenguatge i el joc dramàtic, amb l’objectiu de comunicar idees i emocions.
• Manca d’interès per les persones i especialment pels altres nens, amb evitació de la mirada i del contacte físic i amb poques expressions per compartir afecte. Pot mostrar una relació diferenciada amb els cuidadors, però no estableix amb ells els patrons d’interacció i comunicació acords amb l’edat ni estan presents els comportaments d’atenció conjunta. Dificultats per imitar.
• Adherència compulsiva a certes rutines o rituals que provoquen una gran irritabilitat, així com conductes oposicionistes i intenses enrabiades al intentar interactuar amb ells, modificar les seves estereotípies o quan s’introdueixen canvis a les seves rutines.
• Mostra preferència per estar sol. Pot estar molta estona mirant al buit o un objecte, o absort en sí mateix, amb poca receptivitat a la presència dels altres. 
• No respon quan se li crida ni contesta preguntes senzilles. No entén les prohibicions.
• Agafa de la ma a l’altre per demanar quan vol alguna cosa. No mostra objectes, no assenyala amb el dit ni mira on altres assenyalen.
• Retard en el desenvolupament del llenguatge comprensiu i expressiu.
• Inquietud motriu amb moviments estereotipats (balanceig, aleteig).
• Absència de joc simbòlic. Interessos limitats i manca de joc funcional amb joguines o jocs repetitius amb objectes (alinear, obrir-tancar, encendre-apagar, fixació en una part, rotacions). 
• Persisteixen els trastorns de l’alimentació (dificultats per acceptar certs tipus d’aliments, oposició a la masticació, ingestió de substàncies no alimentàries) i de la son.

1. Dels 3 als 6 anys.

Desenvolupament normal: en aquest període s’inicia l’escolarització amb el desenvolupament de l’àrea social, llenguatge i aprenentatges. 

Signes d’alerta:

a) Llenguatge i comunicació:

• Alteracions en el desenvolupament del llenguatge expressiu i comprensiu: mutisme, entonació inapropiada, ecolàlies, vocabulari inusual, inversió pronominal, literalitat.

• Limitacions en la utilització del llenguatge per comunicar-se amb l’altre, amb manca de funcionalitat i sentit emocional. Tendència a parlar espontàniament sol sobre temes específics del seu interès i amb poca adequació al context.

• Dificultats per expressar amb paraules els seus desitjos i sentiments i per entendre els dels demés. Manca d’interacció recíproca en una conversa.

• Dificultats per expressar-se mitjançant el llenguatge corporal (gestos, mirades,...).

b) Àrea social:

• Retraïment social, no prenen iniciatives. Manca de contacte ocular quan li parlen.

• Dificultats per entendre les normes socials
• Dificultats per jugar amb altres nens.
• Relació inapropiada amb els adults: massa intensa o inexistent.
• Reaccions intenses davant la invasió del seu espai, així com molta resistència per respondre a demandes fora dels seus àmbits d’interès.

c) Aprenentatges, interessos i activitats:

• Certes àrees d’aprenentatge poden estar especialment desenvolupades (matemàtiques, lectura, música) i altres poc (habilitats socials i motrius).

• Dificultat per accedir als aprenentatges simbòlics.

• Dificultat per adquirir alguns hàbits d’autonomia.

• Persistència de l’ús estereotipat dels objectes amb manca de joc funcional.

• Manca d’accés al joc simbòlic i compartit amb els altres. Pot crear certs escenaris imaginaris reproduint pel·lícules o dibuixos animats.

• Conductes d’autoestimulació (balanceig), estereotípies o rituals.

• Poca tolerància a la frustració, amb freqüents enrabiades sense motiu aparent i amb dificultat per calmar-se.

• Dificultat davant dels canvis o situacions poc estructurades.

• Intensificació de la tendència a l’aïllament, amb poc interès per explorar l’entorn.

• Manifestació de pors intenses i desproporcionades davant sorolls, imatges o sense desencadenant aparent.

• Conductes autolesives com mossegar-se o colpejar-se.

• Persistència d’alteracions de l’alimentació i la son.

ESCALA PER A LA DETECCIÓ D’AUTISME: M-CHAT

Es considera que estem davant d’un nen de risc si existeix una preocupació per part dels pares, si el seu desenvolupament està per sota del que correspon a la seva edat o si a la revisió s’han detectat signes d’alarma.

En aquests casos hem d’investigar més específicament la possibilitat de trets autistes. Una  de les eines de que disposem a tal efecte és el Qüestionari per l’Autisme per a nens petits revisat: M-CHAT .

És l’escala de detecció d’autisme més estudiada i utilitzada. S’ha proposat per a ser aplicada en Atenció Primària pediàtrica durant el reconeixement del nen als 18 mesos d’edat.

Consta de 23 ítems en forma de preguntes als pares, 6 dels quals són crítics per a la discriminació. El seu valor consisteix en la facilitat d’aplicació, així com en la seva especificitat.

Considerem que aquesta escala és aplicable en la consulta pediàtrica del nostre sistema sanitari com un instrument a utilitzar en les revisions rutinàries del nen.

El punt de tall per a una avaluació en profunditat és fallar en dos dels 6 ítems crítics (assenyalar protodeclaratiu, seguiment de la mirada, portar objectes per ensenyar els pares, imitació, interès pels iguals i respondre al nom) o en tres qualsevol.

Segons estudis realitzats respecte a la seva especificitat revelen que tots els nens que fallaven els ítems criteri eren finalment diagnosticats d’autisme., si be no diferencia l’autisme d’altres retards del desenvolupament no autistes.